Hepatite virale

Hepatitele acute virale sunt infecţii sistemice care afectează în mod primordial ficatul, unde provoacă leziuni inflamatorii şi leziuni hepatocitare, care pot evolua în timp către fibroza hepatică şi, ulterior, către ciroză, în cazul virusurilor capabile să producă infecţii cronice. La om au fost identificate 5 virusuri hepatitice cu hepatotropism primar, capabile să producă hepatite acute virale: Virusul hepatitei A (VHA); Virusul hepatitei B (VHB); Virusul hepatitei C (VHC); Virusul hepatitei D (VHD) și Virusul hepatitei E (VHE).

VHB, VHD, VHC şi mai rar VHE pot determina infecţii cronice care conduc la hepatita cronică şi ulterior la ciroza hepatică şi/sau carcinoma hepatocelular.

Virusul hepatitei A

Virusul hepatitei A (VHA) determină o infecţie autolimitată asociată unei inflamaţii hepatice acute. Acesta poate supravieţui perioade îndelungate în mediul înconjurător, contaminarea apei sau a alimentelor fiind sursa principală a izbucnirilor epidemice. În ţara noastră, incidența hepatitei A a scăzut semnificativ în ultimele decenii ca urmare a îmbunatăţirii condiţiilor igienico-sanitare. Se estimează că un procent mare din populaţia adultă şi vârstnică este imunizată împotriva hepatitei A. Continuă să apară focare epidemice în colectivităţi de copii, adolescenţi şi tineri în lunile septembrie-octombrie, când începe anul şcolar/universitar, fapt ce explica caracterul sezonier ( toamna-iarna) al hepatitei A. Sursa de infecţie este reprezentată de bolnavul de hepatita A, cu forma icterica sau anicterica de boală, care excretă virusul prin materii fecale. Nu există purtători sănătoşi de VHA.

Stirile PROTV

EXCLUSIV. Reacția lui Marcel Ciolacu în scandalul zborurilor plătite de Nordis: „Nu am văzut până acum un astfel de document”

RomaniaTV

EXCLUSIV Surpriză, ce are George Simion în frigider. Produsul găsit în spatele caserolei cu brânză

Cale de transmitere este preponderent digestiva ”fecal-orală”. Contaminarea se face prin contactul direct cu o persoană infectată, fiind favorizată de o igienă precară ( ”boala mâinilor murdare”). Contaminarea poate surveni, însă, şi ca urmare a consumului de apă contaminată sau de alimente contaminate ( ex. fructe de mare). A fost descrisă şi transmiterea prin practici sexuale digito-anale sau oro-anale. Riscul de transmitere parenterală este infim având în vedere viremia de scurtă durată din hepatita A. Contagiozitatea începe cu o săptămână înaintea debutului clinic şi durează încă 1-2 săptămâni după apariţia icterului. Receptivitatea la boala este generală, ceea ce înseamnă că orice persoană neimunizată prin boală sau prin vaccinare este receptivă la infecţia cu VHA. Imunitatea după boală este solidă şi durabilă pentru toată viaţa. Ea este specifică pentru VHA, nu există imunitate încrucişată cu virusurile hepatitice B,C, D sau E. Imunitatea după vaccinarea anti-VHA durează minim 10 ani. Sunt necesare rapeluri după aproximativ 10 ani pentru cei expuşi la infecţie VHA.

Tabloul clinic al hepatitelor acute virale este similar, nefiind posibil un diagnostic diferenţial clinic intre hepatitele acute A, B,C şi E. Copiii şi tinerii dezvoltă, de obicei, forme asimptomatice ( anicterice) sau uşoare de boală, în timp ce adulţii şi vârstnicii dezvoltă de regulă forme simptomatice ( icterice), uneori cu icter prelungit şi colestatic. Perioada de incubaţie este asimptomatică şi în hepatita A are o durată medie de 21 zile, putând varia între 10-45 zile.

Perioada icterică sau perioada de stare durează în hepatita A intre 14-21 zile. În această fază se instalează icterul sclerotegumentar care este însoţit de urine hipercrome, de scaune decolorate (acolice) şi inconstant de prurit. Icterul durează 7-17 zile la copii şi 10-28 zile la adulţi. Odată cu apariţia icterului, fenomenele digestive regresează progresiv. La examenul clinic se constată hepatomegalie de consistență normală sau discret crescută, sensibilă la palpare sau spontan. Splenomegalia este prezentă la aproximativ o treime din cazuri, iar adenomegalia este inconstantă. Complicaţii: hematologice: anemie şi trombocitopenie moderată, rar întâlnite: anemia hemolitică, anemia aplastică, pancreatită acută, diskinezia biliară, suprainfecţii bacteriene.

Tratament–regim igieno-dietetic. Dieta este largă, echilibrată şi trebuie să asigure 2000-3000 calorii/zi. În faza digestivă se recomandă fructe (cu excepţia : căpşuni, nuci verzi, alune) sub formă proaspătă, compoturi sau sucuri, legume (cu excepţia: conopida, varza, castraveţi, vinete), paste făinoase, lapte, iaurt. După 2-3 zile se adaugă brânză de vaci şi uleiul crud. Carne de pasăre, vită, pește ( grătar sau fiartă) pot fi introduse când icterul începe să regreseze, iar când dispare, se pot introduce în alimentaţie, ouăle şi smântână. Timp de 6 luni de la debutul hepatitei este contraindicat consumul de grăsimi prăjite, conserve, sosuri şi alcool. Se recomandă izolarea în spital a pacienţilor până la dispariţia icterului şi scăderea transaminazelor. De asemenea, se recomandă repaus la pat, evitarea efortului intelectual şi al traumelor emoţionale. În convalescenţă, reluarea activităţii se va face gradat. Profilaxia–măsurile igieno-dietetice rămân pe primul plan. Profilaxia se poate realiza şi cu vaccin anti virus hepatitis A sub formă de monovaccin sau de vaccin combinat cu cel anti virus hepatitis B, schema constă în administrarea a două doze la interval de 6-12 luni.

Virusul hepatitei B (VHB)

Ţara noastră este printre ţările cu endemicitate medie pentru infecţia cu VHB. În România predomină genotipul D de VHB, faţă de restul Europei, unde predomină genotipul A. Genotipul D este asociat cu un risc mai mare de cronicizare, cu un risc mai mare de evoluţie către carcinom hepatocelular şi cu un răspuns terapeutic nesatisfăcător la terapia antivirală.

În ţara noastră, hepatita acută B apare în orice sezon al anului şi poate surveni la orice vârstă, afectând însă, predominând adulţii şi vârstnicii. După introducerea vaccinării sistemice anti-VHB a nou-născuţilor, incidenta hepatitei acute B a scăzut semnificativ în ţara noastră.

Modalităţi de transmitere :
– transmitere parenterală prin transfuzii de sânge sau derivate de sânge, ace contaminate, echipament dentar sau alt echipament medical, în cursul efectuării de tatuaje, bărbierit, manichiură, pedichiură, consumul de droguri iv ;
– transmitere orizontală se realizează prin intermediul unor mici cantităţi de sânge la nivelul soluţiilor minime de continuitate( leziuni de impetigo, scabie, eczeme);
– trasmiterea verticală (materno-fetala) – riscul de transmitere este maxim când mama dezvoltă o hepatită acută B în trimestrul III de sarcină sau în perioada neonatală;
– transmiterea sexuală- riscul transmiterii creşte în situaţia unui număr mare de parteneri sau a prezenţei unor factori cu transmitere sexuală;
– transmitere intrafamiliala-se face prin utilizarea în comun a unor obiecte de toaletă ce pot fi contaminate cu sânge (forfecuţe de unghii, lame de râs, periuţe de dinţi, etc). Astfel se explică apariţia unor focare familiale de infecţie VHB.

Receptivitatea la infecţia cu VHB este generală, astfel încât orice persoană neimunizată natural, sau prin vaccinare împotriva VHB, poate dezvolta această infecţie la primul contact cu virusul.
Perioada de incubaţie variază între 45-180 zile. Hepatita cu virus B poate avea o evoluţie simptomatică sau asimptomatică. Hepatita simptomatică se clasifică în anicterică şi icterică. Hepatita asimptomatică poate fi subclinică (caracterizată prin absenţa simptomelor şi a icterului, dar prin prezenţa unor anomalii biochimice şi serologice) sau inaparentă (definită prin absenţa simptomelor sau a anomaliilor biochimice, putând fi identificată pe baza investigaţiilor serologice).

În ţara noastră, hepatita acută B este boală de declarare nominală şi de internare obligatorie într-un serviciu de boli infecţioase, unde pacientul va fi izolat timp de 1-2 săptămâni, momentul externării fiind stabilit şi în funcţie de evoluţia valorilor transaminazelor. Terapia antivirală poate aduce beneficii în formele severe şi fulminante de boală. Măsurile igieno-dietetice ferm recomandate în timpul evoluţiei hepatitei acute sunt repaus fizic şi psihic, abţinerea de la consumul de alcool. Dieta trebuie adaptată toleranţei digestive a pacientului, trebuie să fie normosodată, hipoglucidică, hipolipidică, normoproteică, hipervitaminizată cu fructe şi legume proaspete, cu mese mici şi dese, cu alimente rapid digerabile şi rezorbabile, fără condimente iuţi. Trebuie evitate frişca, maioneza, ciocolata, smântâna, sosurile, alimentele care conţin conservanţi sau coloranți. Se recomandă carnea slabă de pasăre, vită sau pește, preparată la grătar sau fiartă. Trebuie asigurată o bună hidratare a pacientului ( apă, suc natural de fructe, ceai, compot).

Tratament simptomatic: antiemetic, antispastic, coleretic. Ancheta epidemiologică la nivel familial, pentru a depista eventualii membri ai familiei cu hepatita cronică B. Membrii familiei neimunizati vor fi vaccinaţi anti-hepatita B.

Virusul hepatitei D (VHD)

Infecţia cu VHB nu poate surveni în absenţa infecţiei VHB, existând două situaţii distincte: co-infecția VHB+VHC – atunci când pacientul se infectează concomitent cu ambele virusuri și suprainfecția – atunci când un pacient cu infecţie cronică VHB se infectează la un moment dat şi cu VHD.

Ţara noastră se află în rândul ţărilor cu prevalență ridicată a infecţiei cu VHD. Prevalența infecţiei VHD la nivel mondial a scăzut semnificativ ca urmare a utilizării pe scară largă a vaccinării anti-VHB şi a testării sistemice a sângelui de la donatori. În Europa se observă o recrudescenţă a infecţiei VHD datorată fenomenului de imigraţie către Europa dinspre Africa.

Sursa de infecţie este reprezentată de omul bolnav, cu infecţie cronică dubla VHB+VHD

Căile de transmitere ale VHD sunt similare cu cele ale VHB: cel mai frecvent se transmite prin inoculare directă de sânge sau derivate de sânge; mult mai rar se poate transmite pe cale sexuală, pe cale materno-fetala (verticală) sau intra-familială. Receptivitatea la infecţie – sunt receptivi la infecţia VHD numai pacienţii infectaţi cronic cu VHB.

Tabloul clinic poate surveni în două moduri: Co-infectia VHB+VHD are următoarele particularităţi evolutive și suprainfecţia cu VHB are următoarele particularităţi evolutive.
Tratamentul este antiviral, cu durata minimă de un an, dar, din păcate, recăderile sunt frecvente după încheierea acestuia.

Profilaxia hepatitei D se bazează pe profilaxia hepatitei B, fiindcă o bună prevenţie a infectării cu VHB va asigura concomitent şi prevenţia infecţiei cu VHD.

Vaccinarea anti-hepatită B oferă protecţie dublă, atât împotriva infecţiei VHB, cât şi implicit împotriva infecţiei VHD. Nu există un vaccin anti-VHD.

Virusul hepatitei C (VHC)

Hepatita virală cu virusul C constituie o problemă de sănătate publică mondială. În întreaga lume, circa 170 milioane de persoane, aproximativ 3% din populaţia mondială, sunt infectate cu virusul hepatic C, iar 3–4 milioane reprezintă cazurile noi înregistrate anual în lume. Incidenţa infecţiei simptomatice noi cu virusul C a fost estimată la 1-3 cazuri la 100.000 persoane, anual. Evident, incidenţa reală a infecţiei noi cu VHC este mult mai mare (majoritatea cazurilor fiind asimptomatice).
Sursa de infecţie este reprezentată de omul bolnav cu hepatita acută cu VHC, hepatita cronică cu VHC, ciroza hepatică cu VHC, carcinoma hepatocelular cu VHC.

Infecţia VHC se transmite: parenteral; habitual; sexual; vertical (de la mamă la făt). În 20–40% din cazuri calea de transmitere a infecţiei VHC rămâne necunoscută.
Complicaţiile: anemii severe de tip aplastic; crioglobulinemie tipul 2 IgM monoclonale şi factor reumatic de tipul 3 IgG policlonale; insuficienţa renală acută; afectarea căilor biliare (colecistită, colangită, diskinezia căilor biliare).

Tratamentul constă în repaus la pat, regim igieno-dietetic, tratamentul patogenic ca şi în hepatitele cu virus A şi B. Luând în considerare că procentul de cronicizare este mare (50–90%), tratamentul de elecţie trebuie să fie cel antiviral. Tratamentul precoce antiviral al infecţiei acute cu VHC are scopul de a scădea riscul trecerii spre cronicizare.

Profilaxia, din păcate, pentru VHC nu există

Profilaxia infecţiei VHC se bazează numai pe măsuri de profilaxie nespecifică:testarea sângelui de la donatori;dezinfectarea corectă a endoscoapelor şi a altor instrumente / material utilizate pentru manevre invasive; măsuri de profilaxie pentru consumatorii de droguri intravenos; măsuri de profilaxie pentru persoanele cu comportament sexual la risc (raport sexual între bărbaţi, raport sexual neprotejat, parteneri sexuali multipli, raport sexual traumatic); măsuri pentru profilaxia transmiterii intrafamiliale ( evitarea utilizării în comun a obiectelor ce au risc de a fi contaminate cu picături de sânge( lame de ras, periuţe de dinţi, materiale de detartraj dentar, unghiere, forfecuţe de unghii, etc).

Virusul hepatitei E (VHE)

Genotipurile 1 şi 2 de VHE infectează numai oamenii, iar transmiterea se face pe cale digestivă, fecal-orala, în special prin consum de apă contaminată, cu apariţia de epidemii hidrice explozive în sezoanele ploioase ale anului, în ţările cu endemicitate mare pentru VHE ( Asia, Africa, America de Sud). Boala afectează predominant adultul tânăr, are o evoluţie scurtă, autolimitata, nu cronicizează, dar la femeile gravide îmbraca deseori forme severe (fulminante) cu mortalitate de peste 25%. Europa de Vest şi America de Nord sunt considerate țări cu endemicitate redusă pentru VHE. Având în vedere eliminarea masivă a VHE prin fecale, riscul de transmitere interumană există, dar pentru VHE predomină net transmiterea prin ingestia de apă contaminate. Sunt descrise cazuri de transmitere a VHE la bărbaţii care practică sex cu bărbaţii.

Tabloul clinic este variat, de la forme asimptomatice la forme fulminante. Incubaţia este cuprinsă între 2-6 săptămâni (15-60 zile). În hepatita acută E predomină net formele asimptomatice. În formele simptomatice boala debutează cu febră, mialgii, greaţă şi astenie fizică, după care apare icterul însoţit de dureri abdominale, hepatomegalie şi valori crescute ale transaminazelor. Există şi unele manifestări extrahepatice: sindromul Guillain Barre, poliradiculonevrite, encefalite, mielite, trombocitopenie, glomerulonefrite membrano-proliferative.

Evoluţia hepatitei acute E este de obicei benignă, cu vindecare spontană. Hepatitele acute severe (fulminante) cu mortalitate ridicată (20-40%) sunt întâlnite aproape exclusiv la femeile însărcinate, mai ales dacă infecţia survine în ultimul trimestru de sarcină. Riscul fetal există numai în formele grave.
Hepatitele acute cu VHE uşoare şi medii nu necesită un tratament etiologic. Principiile tratamentului non-etiologic în hepatita acută E sunt similare cu cele descrise la hepatitele acute A şi B. Femeile gravide care dezvoltă o formă severă de hepatita acută cu genotipurile 1 şi 2 de VHE trebuie spitalizate, de preferat în secţiile ATI, pentru a avea rapid accesul la transplant hepatic, dacă evoluţia va fi fulminantă.
În formele severe de hepatita acută E, în formele cronice sau în cele cu prognostic rezervat, survenite la pacienţii cu boli hepatice subiacente, se ia în discuţie un tratament etiologic antiviral, tratament contraindicate la femeia gravidă.

Dr. Florin Roșu, managerul Spitalului de Boli Infecțioase ”Sf. Parascheva”, Iași